*仅供医学专业人士阅读参考
瘦人群、酮症发作者、肝肾功能衰竭者……这些糖尿病患者往往被忽视，却面临更复杂的治疗挑战。
撰文：尼莫
我们常以为2型糖尿病（T2DM）只困扰中老年及肥胖人群，但在真实的临床世界中，它还有许多“隐秘角落”。
2025年6月22日，在美国糖尿病协会（ADA）年会的清晨，一场聚焦“T2DM治疗的微妙之处”的专题研讨会悄然开启。会议由内分泌权威专家Liana K. Billings博士主持，四位临床专家分别就四类特殊糖尿患者群展开深入剖析：瘦型T2DM、酮症倾向糖尿病（KPD）、终末期肝病合并糖尿病、终末期肾病合并糖尿病。
如何为这些“边缘患者”量身定制管理策略？这些议题虽然在日常临床中不常被重点提及，却正是精准治疗的前沿阵地。在精准医疗时代，他们的管理不能再靠“一把尺子量到底”。
一、瘦型T2DM：别被BMI骗了！
我们常将T2DM与“肥胖”划等号，但Kristina Utzschneider博士提醒我们：5%~10%的T2DM患者其实“很瘦”，尤其在亚洲人群中更为常见。这类患者虽然体重正常甚至偏低，但却同样面临控制难题。
为什么瘦还会得糖尿病？
图1：糖尿病鉴别诊断的临床思维框架
瘦型T2DM的核心问题并不是胰岛素抵抗，而是胰岛β细胞功能先天或后天不足。他们体内的胰岛素工厂能力差，哪怕脂肪不多，仍会出现血糖升高。
治疗方面，生活方式干预仍是基础。一项研究显示，体重指数（BMI）<27kg/m2的患者通过极低热量饮食减重5%，约七成可实现糖尿病缓解。药物方面需个体化治疗，博士表示，二肽基肽酶-Ⅳ抑制剂（DPP-4i）疗效一般，钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）适用于胰岛素抵抗者，而胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）在不同BMI患者中效果相对一致。借助C肽水平评估胰岛功能，有助于判断是否需使用胰岛素。未来方向包括更细化的临床分型和精准治疗模型开发[1]。
二、酮症倾向糖尿病（KPD）：真假DKA，一眼识别难
Priya Vellanki博士带来的第二场演讲聚焦“酮症倾向型糖尿病”（KPD），这是一种会以糖尿病酮症酸中毒（DKA）发病，但非1型糖尿病的特殊亚型。
其特点主要是：
多发于非裔美国男性[2]；
初始常以DKA入院，需胰岛素救急；
后期竟可能不再依赖胰岛素。
图2：KPD的人口学分布
这类患者常被误诊为1型糖尿病。但如果检测发现抗体阴性、C肽水平保留（>1ng/mL），且发病诱因不明确，就要高度怀疑KPD[3]。
治疗上，急性期使用胰岛素，缓解后可尝试转为二甲双胍或SGLT2i维持血糖，期间需定期监测C肽，动态评估胰岛功能。
KPD在儿童中也不少见[4]，约7.3%的新发T2DM儿童以DKA起病，其中一半为KPD，但约七成仍需长期胰岛素，提示其进展可能年龄相关。
三、肝病+糖尿病：药怎么选？这是一门技术活
肝病患者常被低估糖尿病风险，而Thomas Jensen博士揭示：终末期肝病患者中，糖尿病患病率高达30%[5]，并严重影响移植机会与生存率。
难点在哪？
1.糖化血红蛋白（HbA1c）受贫血、输血影响大，易低估血糖；
2.果糖胺亦不稳定，推荐使用连续血糖监测（CGM）；
3.药物选择必须参考Child-Pugh评分，以评估肝功能残余。
图3：使用持续血糖监测评估维持性透析患者的血糖状况
治疗上，需根据Child-Pugh分级管理：Child A级（代偿期）患者可安全使用二甲双胍、DPP-4i、SGLT2i和GLP-1RA，部分药物还可能改善肝纤维化；Child B/C级（失代偿期）则推荐使用胰岛素，避免使用磺脲类和吡格列酮[6]。
此外，肝移植候选者需谨慎控糖，减少糖皮质激素；门静脉高压患者应慎用SGLT2i。糖尿病合并肝病患者还应每6个月进行肝癌筛查。
四、肾病+糖尿病：血糖控制不能靠HbA1c说了算
Jeffrey Berns博士指出，终末期肾病合并糖尿病患者的HbA1c指标严重失真，由于贫血、EPO治疗等因素，可能误导治疗决策。
图4：2022年KDIGO（国际肾脏病组织）指南中关于糖尿病患者血糖控制目标的个体化决策框架
鉴于此，传统依赖HbA1c的评估方式面临挑战，需要更可靠的方法来指导血糖管理。
怎么办？
使用CGM监测血糖成为主流；
设置目标范围内血糖时间（TIR）>50%；
HbA1c目标适当放宽到7%~8%，避免过度控制。
在终末期肾病合并糖尿病患者的治疗中，药物选择需格外谨慎。在药物选择上，估算（eGFR）显著下降患者禁用二甲双胍，磺脲类亦应慎用。相对更安全的是DPP-4i（如利格列汀无需调整）、格列奈类。GLP-1RA适用于透析患者，研究显示其可降低23%死亡率；SGLT2i虽降糖作用有限，但可能保留心血管获益。
小结
正如会议主持人Billings博士总结：“T2DM在不同人群中的表现有极大差异，治疗必须回归病理本源，走向个体化和精准化。”
本次专题会不仅刷新了我们对“瘦人也得糖尿病”的认识，也提醒我们在合并器官功能障碍时要格外谨慎选择药物和血糖指标。未来，医学界还需开发更智能的预测工具、评估手段以及跨学科管理模型，为这些“被忽视的糖尿病群体”提供更安全有效的治疗路径。
参考文献：
[1]Zou, Wenying et al. “Diabetes remission after a lifestyle-medicine intervention on type 2 diabetes in lean and obese Chinese subjects: a prospective study.”Annals of palliative medicine vol. 11,4 (2022): 1462-1472. doi:10.21037/apm-22-369
[2] Winter, W. E., Maclaren, N. K., Riley, W. J., Clarke, D. W., Kappy, M. S., & Spillar, R. P. (1987). Maturity-onset diabetes of youth in black Americans. The New England Journal of Medicine, 316(6), 285-291.
[3] Satomura A, Oikawa Y, Sato H, Takagi S, Yamashita T, Shimada A. A patient with ketosis-prone type 2 diabetes showing nearly normalized glucose tolerance after recovery from severe diabetic ketoacidosis. Diabetol Int. 2022 Jul 28;14(1):109-113. doi: 10.1007/s13340-022-00599-6. PMID: 36636160; PMCID: PMC9829925.
[4] Kikani, Nupur, and Ashok Balasubramanyam. “Remission in Ketosis-Prone Diabetes.” Endocrinology and metabolism clinics of North America vol. 52,1 (2023): 165-174. doi:10.1016/j.ecl.2022.06.005
[5] Miyamoto Y, Honda A, Yokose S, Nagata M, Miyamoto J. The Effects of SGLT2 Inhibitors on Liver Cirrhosis Patients with Refractory Ascites: A Literature Review. J Clin Med. 2023 Mar 14;12(6):2253. doi: 10.3390/jcm12062253. PMID: 36983252; PMCID: PMC10056954.
[6] Miyamoto Y, Honda A, Yokose S, Nagata M, Miyamoto J. The Effects of SGLT2 Inhibitors on Liver Cirrhosis Patients with Refractory Ascites: A Literature Review. J Clin Med. 2023 Mar 14;12(6):2253. doi: 10.3390/jcm12062253. PMID: 36983252; PMCID: PMC10056954.
更多信息，敬请关注医学界 2025ADA会议专栏
责任编辑丨小林
*\"医学界\"力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。
