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两大MDT团队云端聚首，深度剖析一例复杂三阴性伴BRCA突变病例，碰撞智慧火花，优化精准诊疗路径。
2025年6月4日，《大咖风范乳腺癌多学科诊疗交互栏目》第29期以线上形式如期与大家见面。本次会议特邀复旦大学附属医院和天津医科大学肿瘤医院MDT团队成员共同参与，由复旦大学附属肿瘤医院邵志敏教授和天津医科大学肿瘤医院张瑾教授担任大会主席，天津医科大学肿瘤医院张世超教授分享了一例三阴性乳腺癌伴BRCA突变病例。两大MDT团队就这一病例展开讨论与分析，这种多学科智慧的碰撞与融合，进一步优化复杂乳腺癌诊疗策略，共同推动乳腺癌精准诊疗发展。
两大MDT团队
一例三阴性乳腺癌伴BRCA突变案例分享
案例分享环节由天津医科大学肿瘤医院张晟教授主持，乳腺外科张世超教授分享该病例。
53岁女性，因“左乳癌术后7年余，右乳癌术后3年余，复查发现胸椎骨转移1周余”于2024年4月再次入院。
2017年2月于外院就诊，查体发现左乳中上触及大小约3.0cm*3.0cm*2.0cm肿物，距乳头3cm，质实，活动欠佳，与皮肤无黏连，与胸壁无黏连固定。超声、钼靶检查、核磁共振等均提示左乳外上肿物，伴左腋淋巴结肿大。穿刺病理提示左乳浸润性癌。免疫组化示ER<1%，PR<1%，HER2 1+，Ki67 40%，CK5/6 2%，EGFR 30%，P53 70%。诊断为T2N1M0，IIb期三阴性乳腺癌。
随后进行左乳癌仿根治术，术后病理提示左乳腺浸润性导管癌，非特殊型，组织学II-III级。免疫组化示ER<1%，PR<1%，HER2 1+，Ki67 50%，CK5/6 15%，EGFR 80%，P53 80%。术后行EC-T（表柔比星+环磷酰胺序贯紫杉类）方案化疗8周期。患者基因检测提示BRCA1/2致病性突变，化疗结束后接受奥拉帕利辅助治疗1年。
2021年复查MRI发现右乳中上象限新发占位性病变，穿刺病理提示右乳浸润性导管癌，组织学II级。免疫组化示ER<1%，PR<1%，HER2 1+，Ki67 70%，P53<1%，EGFR约占50%，CK5/6约80%。诊断为T1N0M0，I期三阴性乳腺癌。
随后行右乳癌仿根治术，术后病理提示右乳中上浸润性导管癌，组织学III级。免疫组化示ER<1%，PR<1%，HER2 1+，Ki67 70%，P53<1%，EGFR约占40%，CK5/6约90%。术后行白蛋白紫杉醇联合卡铂辅助化疗4周期。治疗期间出现血小板下降，予重组人血小板生成素（特比澳）及血小板输注支持后恢复。经远程多中心会诊评估，后续辅助治疗方案调整为口服卡培他滨。
2024年4月，骨显像及MRI提示T12椎体单发骨转移。晚期一线接受白蛋白紫杉醇+放疗，及唑来膦酸保骨治疗，治疗后疾病进展。患者CPS评分为1分。接受晚期二线戈沙妥珠单抗（SG）治疗4周期，并行地舒单抗保骨治疗。治疗期间，为处理T12椎体转移灶，联合脊柱外科行手术治疗。综合疗效评估为完全缓解（CR）。后续患者自行停止所有抗肿瘤治疗。2025年4月复查骨显像提示多发骨转移。
患者影像学资料（左右滑动查看）
MDT讨论
病例讨论环节由复旦大学附属肿瘤医院范蕾教授主持，两大MDT团队就上述问题进行详细的分析和深入探讨。
双侧基底亚型确认，原发转移鉴别存挑战
天津医科大学肿瘤医院病理科杨壹羚教授表示双侧乳腺癌均呈现典型基底样亚型特征。2017年左乳癌显示CK5/6（15%+）、EGFR（80%+）及P53突变型强阳性；2021年右乳癌则表现为CK5/6（80%+）和P53失活突变（阴性表达）。两者均符合复旦分型中的基底样免疫抑制亚型三阴性乳腺癌，但双侧肿瘤P53表达模式（左乳强阳性 vs 右乳阴性）存在显著差异提示双原发可能性更高。
复旦大学附属肿瘤医院病理科水若鸿教授指出鉴别双原发或转移需依赖组织学细节。若发现导管原位癌成分可强力支持第二原发诊断，但三阴性乳腺癌常缺乏原位癌成分，仅凭相似形态学与分子分型难以定论，需结合临床及影像学特征综合判断。
新辅助价值再评估，BRCA突变保乳风险
天津医科大学肿瘤医院乳腺外科刘晶晶教授强烈支持双侧原发诊断，右侧穿刺病理发现原位癌成分，双侧无皮下淋巴管交通征象，结合4年复发间隔及BRCA致病突变，符合遗传性乳腺癌第二原发特点。2017年直接手术符合当时ⅡB期治疗规范。
乳腺外科张世超教授提到当前标准下左乳初始治疗应行新辅助，MRI提示1.6cm可疑腋窝淋巴结，穿刺确诊转移后新辅助可优化手术机会。BRCA胚系突变并非保乳手术的绝对禁忌证，但需充分告知患者其对侧乳腺癌终生累积风险显著增高，而同侧复发风险也可能略有增加。最终手术方式的选择需综合考虑初始肿瘤的生物学行为、对侧乳腺监测的可行性以及患者的意愿进行个体化决策。
复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科李俊杰教授提出BRCA突变者保乳需个体化决策，胚系突变携带者对侧乳腺癌累积风险高，患者多倾向全乳切除。若术前即明确BRCA1/2胚系致病突变，可考虑新辅助治疗，这不仅有助于评估肿瘤对治疗的反应性，也为患者和医生提供了更充裕的时间进行包括手术方式在内的全面决策。若发生对侧乳腺癌，即使新发癌灶本身未检测出该突变，考虑到其极高的遗传易感背景，外科医生通常更倾向于推荐双侧乳房切除术。
影像多模态互补防漏诊，遗传高危筛查升级
天津医科大学肿瘤医院影像科路红教授指出右乳病灶漏诊源于技术局限，钼靶受致密腺体重叠干扰仅显示局部不对称，超声因病灶深近后间隙、脂肪回声掩盖致检出困难。MRI凭借其高软组织分辨率及患者较低的背景实质强化，清晰显示右乳外上象限后部一约1.5cm的明显强化灶（评估为BI-RADS 5类），凸显多模态联合价值。
复旦大学附属肿瘤医院影像科尤超教授提出BRCA突变者需强化影像监测，推荐乳腺MRI作为首选筛查手段（突变携带者背景强化较轻，小病灶检出率更高），起始年龄提前且缩短随访间隔。新技术如断层钼靶、对比增强乳腺X线可突破致密腺体局限，提升早期病变敏感度。
系统治疗进展铂类地位再审视，ADC重塑晚期格局
天津医科大学肿瘤医院乳腺内科王忱教授提到辅助强化首选靶向治疗，BRCA突变者奥拉帕利较卡培他滨节拍化疗显著改善生存，但在药物可及性受限时，需综合考量替代方案。
复旦大学附属肿瘤医院综合治疗科贺敏教授提出铂类应用需分层考量，新辅助阶段含铂方案提升pCR已成标准，但辅助阶段添加铂类未显著改善生存。该患者骨转移进展后，后续治疗可考虑再次尝试SG、奥拉帕利、含铂化疗方案等。
复旦大学附属肿瘤医院综合治疗科刘西禹教授指出晚期一线治疗进入ADC时代，戈沙妥珠单抗、Dato-DXd等药物逐步替代传统化疗。基底样免疫抑制亚型三阴性乳腺癌可探索抗血管生成药物联合免疫检查点抑制剂的方案。目前也有研究探索靶向PD-L1和VEGF的双特异性抗体等新型药物，旨在维持疗效的同时降低传统三药联合方案的毒性。
放疗遗传风险管理BRCA非禁忌，TP53需警惕
复旦大学附属肿瘤医院放疗科陈星星教授提到遗传基因改变放疗决策，BRCA突变者保乳术后放疗不增加第二原发风险，但TP53胚系致病突变患者接受放疗后，照射野内发生继发恶性肿瘤的风险显著高于普通人群。因此，对于此类患者，首选手术方式为全乳切除术。若必须进行放疗，需与患者及家属充分沟通相关风险并获得明确的知情同意。
天津医科大学肿瘤医院放疗科陈忠杰教授指出骨转移需多学科协作，承重骨转移灶若伴压缩性骨折或神经压迫，应优先骨科手术稳定再补充放疗。本例T12椎体未穿刺因担心病理性骨折及脱钙导致病理失真。
立足分型精准治疗，免疫与ADC引领突破
乳腺外科邵志敏教授总结道本例凸显三阴性乳腺癌诊疗关键，BRCA突变者双侧癌多倾向第二原发。本例在新辅助治疗及晚期一线治疗阶段均未应用免疫检查点抑制剂，反映了临床实践与前沿进展在特定时间点的差距。未来需依托复旦分型和新药临床试验突破生存瓶颈。
张瑾教授提到需在诊疗过程中动态整合前沿策略，遗传性乳腺癌强化MRI筛查。而且BRCA突变辅助靶向治疗不可或缺，晚期应快速纳入ADC及免疫新方案。
医学界肿瘤领域
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